L’analyse approfondie d’un événement est une démarche systématique et organisée d’analyse des éléments ayant conduit à l’événement afin d’en tirer les enseignements sur ses causes, son déroulement et ses conséquences. Elle constitue un gisement de connaissances et d’expérience qui permet de définir des mesures en vue de corriger durablement la situation.
En effet, l’enjeu des analyses approfondies d’événement est de comprendre pour agir, ce qui suppose de :
- Dépasser les causes apparentes erreur humaine, dysfonctionnement matériel, pour identifier les causes profondes,
- Partager les analyses pour aider à la prise de conscience des mécanismes de défaillances techniques, humaines et organisationnelles.
Ce Cahier de la sécurité industrielle présente les enjeux et l’ensemble des étapes d’une analyse approfondie d’événement, une « boîte à outils de l’analyste » et un panorama des méthodes d’analyse existantes.
Objet
Présenter les repères et les méthodes nécessaires à la mise en place de conditions d’analyse plus efficace et intégrant la dimension humaine et organisationnelle.
A propos des auteurs
Ce Cahier est issu des réflexions menées pendant 3 ans par les membres du groupe de travail « Amélioration du processus d’analyse d’incidents » piloté par Myriam Promé-Visinoni (Icsi). Total, SNCF, EDF, Solvay-Rhodia, Air Liquide, CFDT Chimie Energie, Areva et Foncsi… ont mis en commun leurs expériences pour créer ce guide.