El análisis en profundidad de un suceso es un enfoque sistemático y organizado de análisis de los elementos que han conducido hasta dicho suceso para obtener información sobre sus causas, su desarrollo y sus consecuencias. Se trata de una importante fuente de conocimientos y experiencia que permite definir medidas para corregir la situación de forma permanente.
El desafío de los análisis detallados de los sucesos es comprender para actuar, lo que supone:
- Superar las causas aparentes del error humano, la disfunción material, para identificar las causas profundas.
- Compartir los análisis para ayudar a tomar conciencia de los mecanismos que desencadenan los fallos técnicos, humanos y organizativos.
Este Cuaderno de seguridad industrial presenta los retos y las diferentes etapas de un análisis profundo de los sucesos, una «caja de herramientas del analista» y un panorama de los métodos de análisis existentes.
Objetivo
Presentar los puntos de referencia y los métodos necesarios para la implantación de las condiciones de análisis más eficaces y la integración de las dimensiones humana y organizativa.
Acerca de los autores
Este Cahier de la sécurité industrielle es el resultado de las reflexiones realizadas durante tres años por los miembros del grupo de trabajo «Mejora del proceso de análisis de incidentes», dirigido por Myriam Promé-Visinoni (ICSI). Total, SNCF, EDF, Solvay-Rhodia, Air Liquide, CFDT Chimie Energie, Areva y Foncsi, entre otros, han compartido sus experiencias para crear esta guía.